LAS EPS EN EL SECTOR SALUD

A mediados de la década de los 90 la Seguridad Social en Salud presentaba la siguiente situación:

• El IPSS (hoy EsSalud) era la única entidad prestadora de salud en el Régimen Contributivo de la Seguridad social.
• La demanda por servicios ya sobrepasaba largamente la capacidad de atención del IPSS, problema que, a pesar de los esfuerzos, aún no se puede solucionar.
• Ante esto, las empresas, en algunos casos, por exigencia sindical, contrataban un seguro de salud privado, por lo que se tenía doble aseguramiento: el obligatorio del IPSS y uno privado.
• Similarmente, las personas de cierto nivel económico, ante la imposibilidad de acceder al servicio del IPSS, se veían obligadas a contratar con sus propios recursos un seguro de salud para él y sus familiares, con lo cual también se veían afectados económicamente para tener acceso a los servicios de salud que una enfermedad podía demandar. Los de menores recursos económicos simplemente no tenían posibilidad de atención o recurrían a los establecimientos del MINSA, lo que implicaba una distorsión, toda vez que el MINSA está concebido para dar servicios a la población sin seguro.
• Por otra parte, los establecimientos de salud privados estaban trabajando a menos del 50% de su capacidad instalada, es decir, había oferta de servicios no utilizados.
  

Ante esta situación se dio la Ley 26790 de Modernización de la Seguridad Social en Salud que, entre otros aspectos, planteaba la, descentralización de los servicios, libre elección del proveedor, complementariedad de los establecimientos públicos y privados, etc. Sin embargo, la equidad y universalidad no eran objetivos de esta parte de la reforma.

El sistema de la Seguridad Social en Salud se conformó, por lo tanto, con el IPSS, las EPS y las entidades que brindaban los servicios de salud.

Es de mencionar que las EPS (cuya creación se estableció en la ley) son empresas o instituciones publicas o privadas, distintas del IPSS, cuyo único fin es el de prestar servicios de salud, con infraestructura propia y/o de terceros.

En dicha ley se creó la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) cuyo objeto es regular y supervisar el funcionamiento de las EPS y cautelar los fondos que ellas administran.

El sistema de Seguridad Social en Salud, está integrado actualmente por las siguientes entidades:

a) Las Entidades Financieras: EsSalud y las EPS
b) Las Entidades Prestadoras de Salud: EsSalud, Clínicas privadas, hospitales públicos, y.
c) La Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud


LOGROS

Transcurridos 10 años de la Ley se hace necesario realizar una rápida evaluación de los logros conseguidos en cuanto a:

• Libertad de elección del asegurado
• Mejora de la calidad de los servicios
• Mayor eficiencia
• Mayor frecuencia de atención
• Programa preventivo
• Mejor conocimiento del riesgo en salud
  
  

Un mayor acceso a servicios de salud. El asegurado tiene la opción de permanecer en EsSalud totalmente o contratar los servicios a través de las EPS para la atención de la Capa Simple.

• La aparición de las EPS y clínicas vinculadas ha originado que EsSalud tenga que enfrentar una cierta competencia por lo que ha ampliado su red de centros hospitalarios y está tratando de mejorar la calidad de sus servicios.
• Similar hecho se ha dado al interior del sector privado. Así, las clínicas de menor envergadura compitieron con las prestigiosas y, por su parte, las EPS canalizaran parte de su cartera hacia aquellas que, en general, tenían menores costos de sus servicios
• Una nueva oportunidad como esta trae consecuentemente una mayor posibilidad de bienestar al recibir oportunamente los servicios de salud requeridos, así como los programas preventivo - promocionales que antes no se proporcionaban.
• Por otra parte, el mecanismo de los copagos y los ajustes periódicos de los aportes, conlleva a un uso más racional de los servicios y un mayor conocimiento del aseguramiento de la salud (a mayores gastos, mayores costos para el asegurado)
  

Las encuestas anuales que se realiza en el Sistema de EPS muestran que los asegurados se consideran satisfechos (alrededor del 90% en los últimos cinco años); uno de los elementos que más valoran son la atención médica buena (alrededor del 75%) o excelente (alrededor del 18%) y la rapidez de la atención (menos de una hora).

En general, el establecimiento de las EPS ha contribuido al mejoramiento de la calidad de vida de la población asegurada en este sistema.

Es de destacar que el establecimiento de la Superintendencia como ente normativo y supervisor, juega un rol de cierta significación en cuanto al desarrollo de la actividad económica en análisis, en la supervisión de los fondos de terceros (aportaciones) como en la calidad de los servicios médicos y en el cumplimiento de las normas que regulan la actividad.

Desenvolvimiento del subsector de las EPS

Si se considera el año 2000 como el año en el cual se le puede denominar de establecimiento del sistema, se tiene que la población asegurada en el sistema pasó de 180,980 (enero 2000) a 618,679 (diciembre 2006)

En el año 2006 (a diciembre) se tiene las siguientes cifras
Aportaciones 466 millones de soles
Prestaciones 387 millones de soles

En lo relativo a cuantas entidades están involucradas en esta parte de la reforma se tiene:

Entidades Vinculadas proveedores de servicios:

• Lima y Callao 251
• Resto del país 180
  

Todo lo anterior es una demostración de los avances en la SSS y, en especial, en la participación del sector privado en el mejoramiento de la salud.

Ahora solo queda hacerlo extensivo a otros segmentos de la población. No obstante, es importante tener en cuenta que el modelo privilegia a un segmento de una población ya privilegiada. Los asegurados al Régimen Contributivo que son aquellos trabajadores ( y sus derechohabientes) que cuentan con un empleo en una empresa y representan menos del 30% de la población total. En esta población los que han podido acceder a los servicios privados de salud son sólo aquellos trabajadores cuya contribución ( y aportes personales o de la empresa) les permite cubrir el costo del seguro privado de salud ( alrededor de 30 dólares por persona)

De aquí que se debe buscar ampliar la población que pueda acceder a este sistema, para lo cual se hace necesario evaluar diversos mecanismos, entre los que se puede mencionar: un Plan Base con menos opciones de clínicas prestadoras de servicios, Plan Base con cobertura de capa simple (si los trabajadores desean mayor cobertura contrataran particularmente dicho beneficio), utilización del crédito en forma escalonada (según nivel de remuneración de los trabajadores), etc.

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