Las normas vigentes prohiben a las EPS rechazar un reclamo por falta de alguna formalidad, con la finalidad de evitar que se generen barreras de acceso, los usuarios pueden realizar su reclamo a través de una llamada telefónica, correo electrónico, pagina web, por escrito o personalmente.
De igual forma, con la finalidad de darle atención oportuna a los reclamos - independientemente del acceso a la atención de salud, que no puede ser negada - se han clasificado los reclamos de la siguiente manera:
- De solución inmediata (cinco días hábiles). Aquellos relacionados con los servicios que brinda la EPS.
- De solución mediata (30 días hábiles). Aquellos vinculados con procesos de las Empresas y Entidades vinculadas a los planes de salud
En ambos casos, esos plazos, son prorrogables por un periodo adicional máximo de 5 días útiles, en los casos que lo ameriten.
Resultado del proce de atención de quejas y reclamos
Como resultado de las supervisiones de la SEPS, las EPS han implementando, en coordinación con las entidades vinculadas, mecanismos de control y seguimiento de sus reclamos, con la finalidad de identificar las causas que las generan y, a partir de ese análisis, tomar las acciones correctivas orientadas a reducir la frecuencia de ocurrencia de estos.
Cuatro principales causas concentran el 60% de los reclamos a nivel del Sistema de EPS:
a. Cobros Indebidos: Generados por el cobro de un copago mayor al establecido en el plan de salud, o cuando este no corresponde
b. Maltrato al usuario o paciente: Generado en cualquiera de los servicios por la falta de buen trato y cortesía hacia el usuario.
c. Gastos no cubiertos: Generados por las atenciones, procedimientos o medicamentos otorgados al usuario por encima del límite de la cobertura de su plan de salud.
d. Competencia del Médico: Generado porque el usuario estima que un diagnóstico no es adecuado o ha recibido un procedimiento o tratamiento equivocado por parte del médico tratante.
b. Maltrato al usuario o paciente: Generado en cualquiera de los servicios por la falta de buen trato y cortesía hacia el usuario.
c. Gastos no cubiertos: Generados por las atenciones, procedimientos o medicamentos otorgados al usuario por encima del límite de la cobertura de su plan de salud.
d. Competencia del Médico: Generado porque el usuario estima que un diagnóstico no es adecuado o ha recibido un procedimiento o tratamiento equivocado por parte del médico tratante.
Mecanismos de difusión
El Reglamento de Atención de Reclamos y la norma que regula la contratación del plan de salud, promueven la difusión de sistema de atención de reclamos, tanto a nivel de establecimientos de salud, donde se exige la colocación de un panel informativo en lugares visibles al publico, y a nivel de la EPS que debe publicar información sobre este proceso.
Actividades de mejoramiento
La SEPS se encuentra en la actualidad abocada a realizar actividades orientadas a la difusión del Sistema de Atención de Reclamos a los Usuarios, a través de reuniones de trabajo con entidades vinculadas y entidades empleadoras y diversos estudios y propuestas. De igual forma, trabaja en el mejoramiento de la normativa vinculada al Reglamento de Atención de Reclamos, prueba de ello es que recientemente se aprobó la norma que modificó dicho Reglamento.
Experiencia ganada en los diez años
Los resultados de la últimas encuestas de satisfacción al usuario señalan que sólo el 12% de usuarios tuvieron inconvenientes con los servicios de salud, de estos el 35% no presentaron reclamo alguno. Asimismo, se ha podido conocer que sólo el 42% de los encuestados conoce que la EPS es la primera instancia para plantear su reclamo, mientras que 20% presenta sus reclamos en otras instancias (Clínicas 12%, SEPS y otras instancias 4%).
Los resultados revelan, en primer lugar, que existiría una falta de cultura de reclamo en un segmento de nuestra población, así como una falta de conocimiento del sistema que rige su atención.
La experiencia enseña que ordinariamente el sujeto del reclamo es el usuario del servicio de la seguridad social en salud que brindan las EPS, y lo realiza de manera directa o,en caso de impedimento, a través de su representante legal.
Contar con una base de datos de reclamos ha permitido identificar los problemas existentes durante el proceso de producción de servicios, tanto administrativos como prestacionales, generados por las entidades vinculadas y EPS, durante la atención de los usuarios, en términos de frecuencia y severidad.
Ello ha originado que se incluya dentro de los procesos de supervisión realizados a las entidades vinculadas, herramientas de supervisión que han permitido sugerirles mejorar en forma continua los procesos de atención con medidas tales como: implementación de buzones de reclamos y sugerencias, encuestas de satisfacción, uso de guías de práctica, análisis de reportes de reclamos, revisión de sus procesos de atención en emergencia y sistemas de referencia, etc.
Perspectivas
Es conveniente a futuro que el marco normativo de la Seguridad Social permita la ejecución de actividades de supervisión de la calidad de las prestaciones de salud brindadas por las entidades vinculadas y la posibilidad de sanción por problemas derivados de fallas en el proceso de la prestación de servicios de salud.
Proceso de conciliación y arbitraje
Agotado el procedimiento de reclamo en la EPS, el usuario tiene derecho a acudir al Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS dentro de los veinte (20) días útiles siguientes a la notificación del Informe de Resultado del Reclamo, para someter sus controversias no solucionadas en forma directa, a los procedimientos del arbitraje o la conciliación, de acuerdo a los Reglamentos respectivos del Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS.
El CECONAR brinda orientación a los usuarios, a fin de permitirles la mejor elección del tipo de procedimiento a solicitar, y seleccionar a los profesionales inscritos en su registro de árbitros y conciliadores, con el perfil más adecuado a las materias controvertidas.
Base Legal
Los resultados de la últimas encuestas de satisfacción al usuario señalan que sólo el 12% de usuarios tuvieron inconvenientes con los servicios de salud, de estos el 35% no presentaron reclamo alguno. Asimismo, se ha podido conocer que sólo el 42% de los encuestados conoce que la EPS es la primera instancia para plantear su reclamo, mientras que 20% presenta sus reclamos en otras instancias (Clínicas 12%, SEPS y otras instancias 4%).
Los resultados revelan, en primer lugar, que existiría una falta de cultura de reclamo en un segmento de nuestra población, así como una falta de conocimiento del sistema que rige su atención.
La experiencia enseña que ordinariamente el sujeto del reclamo es el usuario del servicio de la seguridad social en salud que brindan las EPS, y lo realiza de manera directa o,en caso de impedimento, a través de su representante legal.
Contar con una base de datos de reclamos ha permitido identificar los problemas existentes durante el proceso de producción de servicios, tanto administrativos como prestacionales, generados por las entidades vinculadas y EPS, durante la atención de los usuarios, en términos de frecuencia y severidad.
Ello ha originado que se incluya dentro de los procesos de supervisión realizados a las entidades vinculadas, herramientas de supervisión que han permitido sugerirles mejorar en forma continua los procesos de atención con medidas tales como: implementación de buzones de reclamos y sugerencias, encuestas de satisfacción, uso de guías de práctica, análisis de reportes de reclamos, revisión de sus procesos de atención en emergencia y sistemas de referencia, etc.
Perspectivas
Es conveniente a futuro que el marco normativo de la Seguridad Social permita la ejecución de actividades de supervisión de la calidad de las prestaciones de salud brindadas por las entidades vinculadas y la posibilidad de sanción por problemas derivados de fallas en el proceso de la prestación de servicios de salud.
Proceso de conciliación y arbitraje
Agotado el procedimiento de reclamo en la EPS, el usuario tiene derecho a acudir al Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS dentro de los veinte (20) días útiles siguientes a la notificación del Informe de Resultado del Reclamo, para someter sus controversias no solucionadas en forma directa, a los procedimientos del arbitraje o la conciliación, de acuerdo a los Reglamentos respectivos del Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS.
El CECONAR brinda orientación a los usuarios, a fin de permitirles la mejor elección del tipo de procedimiento a solicitar, y seleccionar a los profesionales inscritos en su registro de árbitros y conciliadores, con el perfil más adecuado a las materias controvertidas.
Base Legal
1. Reglamento para la Atención de los Reclamos de Usuarios de las Entidades: R.S 024-2003-SEPS/CD, y su modificatoria la R.S. N° 016-2007-SEPS/CD.
2. Normas sobre Contratación de Prestación de Servicios de Seguridad Social en Salud para Afiliados Regulares y Derechohabientes Legales (R.S. N° 071-2003-SEPS/CD)
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