Martín Tantaleán Del Águila
Especialista en Salud Pública de la SEPS
RESUMEN Y CONCEPTOS PRINCIPALES
La lactancia materna es el alimento ideal para el bebé y debe ser exclusiva (única y exclusivamente leche materna) hasta los 6 meses, además de los beneficios para el recién nacido (protección contra infecciones gastrointestinales, respiratorias, urinarias; menor riesgo de alergias, diabetes, artritis reumatoidea juvenil, linforma, entre otros) y la madre (menor riesgo de osteoporosis, de cáncer de mama pre menopaúsico, de cáncer ovárico y de otras afecciones del sistema reproductor); disminuye los costos de salud para el Estado, la comunidad y la familia, ya que está demostrado que lo que se gasta en sucedáneos de la lecha materna es tres veces más de lo que la madre requiere en alimentación complementaria.
Si la mujer no ha menstruado aún (no se cuentan los sangrados del período puerperal) está dando de lactar en forma exclusiva (única y exclusivamente leche materna) y el bebé tiene menos de 6 meses, la posibilidad de embarazo es menor al 2% y por lo tanto este método es suficiente para espaciar los nacimientos.
Si no se cumple una de las tres premisas, este método de lactancia amenorrea (MELA) ya no funciona. El llevado de la gráfica del método de la ovulación Billings puede efectuarse durante el período de lactancia. Esto permitirá que en cuanto dejen de cumplirse alguno de los tres requisitos para aplicación del MELA pueda aplicar las reglas del Billings. Aplicar solo reglas pre ovulatorias, por las noches y no dos noches seguidas con PBI seco o húmedo, ante cualquier cambio (sangrado o como) abstenerse los días que dure el cambio y tres días más y reiniciar reglas pre ovulatorias. Solo después de tres ciclos normales se podrá aplicar las reglas del cúspide y pos ovulatorias.
PROFUNDIZANDO EN EL TEMA
Lactancia materna la mejor elección para el niño y la madre.
En nuestros días, ya nadie duda de los beneficios y ventajas de La Lactancia Materna Exclusiva hasta los seis meses de nacido y que ésta “.. es el método de crianza óptimo para el armonioso desarrollo físico y psicosocial del niño..”
[1]. Pero esto no siempre fue así y en la actualidad pocos conocen que ello ha sido el resultado de un largo y arduo proceso histórico. Así, en 1939 Cicely Williams, en una charla en el Club Rotario de Singapur denominada “Leche y asesinato”, afirmó “...la propaganda sobre alimentación infantil que desorienta debe ser penalizada como uno de los crímenes de sedición más grandes; y las muertes causadas por ésta deben ser vistas como asesinatos”.
En mayo de 1981, la 34 Asamblea Mundial de la Salud adoptó, mediante la Resolución 34.22, el Código Internacional de Sucedáneos de Leche Materna que reconoce que la Leche materna es el mejor alimento par los lactantes y prohíbe la publicidad de las leches maternizadas, instando a todos los Estados miembros a que lo incorporen en sus respectivas legislaciones. Posteriormente, en agosto de 1990 mediante la Declaración de Innocenti (Florencia – Italia), los Estados miembros se comprometieron a desarrollar políticas de lactancia materna y metas comunes a corto y largo plazo para el decenio siguiente en la promoción de la lactancia materna como medio eficaz para reducir la mortalidad infantil, acordándose celebrar todos los años, en el mes de Agosto, la Semana Mundial de la Lactancia Materna.
Asimismo, se estableció la “Iniciativa Hospitales Amigos de la Madre y el Niño”, programa conjunto de UNICEF y la OMS, cuyo propósito es certificar los más altos estándares en la calidad de atención a la salud integral de niños, niñas y madres. La certificación se otorga a aquellos establecimientos de salud que cumplen con los “10 pasos hacia una Lactancia Materna exitosa” y desde entonces diversos hospitales públicos han sido reconocidos como Hospitales Amigos de la Madre y el Niño.
La lactancia materna exclusiva, además de los beneficios para el recién nacido (protección contra infecciones gastrointestinales, respiratorias, urinarias; menor riesgo de alergias, diabetes, artritis reumatoidea juvenil, linforma, entre otros) y la madre (menor riesgo de osteoporosis, de cáncer de mama pre menopaúsico, de cáncer ovárico y de otras afecciones del sistema reproductor)
[2]; disminuye los costos de salud para el Estado, la comunidad y la familia, ya que está demostrado que lo que se gasta en sucedáneos de la lecha materna es tres veces más de lo que la madre requiere en alimentación complementaria
[3].Lactancia Materna en el Perú
El Perú se convirtió, en 1982, en el primer país del mundo que adoptó el Código Internacional como una legislación nacional, al promulgar el Decreto Supremo N° 020-82-SA.Durante la década del 90 en nuestro país se realizó una gran difusión y promoción de la lactancia materna exclusiva y la mayor parte de hospitales a nivel nacional lograron el reconocimiento como “Amigos de la Madre y el Niño”. Sin embargo, si bien aún se observa que más del 60% los niños reciben lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, en relación con el año 2000 se aprecia un retroceso en el año 2004 (de 67 a 64%).
El método de lactancia amenorreaEl Método de la Lactancia Amenorrea
[I] (MELA), se define como el método de planificación familiar natural basado en la amenorrea de la lactación, producida por los efectos supresores de la lactancia en la ovulación hasta los 6 meses postparto
[4],[5],[6]. Si bien, no se adapta exactamente a la definición de los métodos naturales de planificación familiar, (no se realiza registros, ni se puede emplear para buscar el embarazo) es sin duda un método natural por excelencia, sustentado en la infertilidad que acompaña a la amenorrea de la lactancia, para evitar el embarazo. Merece resaltarse además, que la difusión de este método puede tener un importante impacto en el espaciamiento de los nacimientos y en la disminución de los costos de los programas de planificación familiar. Así, se reportó que en Senegal (donde la duración de la lactancia y amenorrea es de 19 y 15 meses, respectivamente) si disminuía la duración de la lactancia, se requeriría de un incremento entre el 11 al 35% en el uso de anticonceptivos para conservar sin variación sus tasas de fertilidad5.Amenorrea de la lactancia [6]
El mecanismo de la amenorrea de la lactancia aún no se conoce plenamente. Los niveles de Prolactina, ya elevados durante el embarazo, se mantienen por encima de los niveles previos a la gestación durante la amenorrea de la lactancia; sin embargo, gradualmente retorna a lo normal conforme se va restableciendo la función ovárica
[7]. Se ha demostrado que a mayor duración de la lactancia mayor duración del período de amenorrea, aunque ésta asociación decrece cuando el período de lactancia es muy largo
[8],[9]. La duración promedio del período de amenorrea en las madres que no amamantan es de 55 a 60 días, con un rango entre 20 y 120 días.
Una lactancia menor de 28 días no modifica en forma significativa este período de amenorrea. Si la lactancia dura más de un mes, se observa una fuerte correlación entre la duración de la lactancia y la duración de la amenorrea, siendo esta correlación mayor para la lactancia exclusiva (solo leche materna, sin ninguna alimentación complementaria) que para la lactancia parcial (aparte la leche materna se da alguna alimentación complementaria, ya sea esta líquida o sólida). La lactancia exclusiva se asocia con períodos más largos de amenorrea e infertilidad que la lactancia parcial
[10],[11].En algunos estudios se encontró que entre un 25 a 30% de mujeres que realizaban alimentaban exclusivamente con su leche a sus bebes, ocurría ovulación antes del primer sangrado empero, en la mayoría de estos casos se apreció una inadecuada fase lútea10. Más aún, la incidencia de la primera ovulación estando realizando lactancia materna exclusiva es bajo durante los primeros 6 meses postparto, siendo el riesgo de embarazo, bajo estas condiciones, menor al 2%6.Un estudio realizado en mujeres de Manila y Baltimore, en quienes se determinaron metabolitos urinarios de las hormonas ováricas diariamente, demostró que las mujeres en amenorrea y lactancia exclusiva tenían muy escasa probabilidad de ovular y que esta probabilidad ovulatoria aumentaba si la lactancia era parcial o si habian transcurrido más de 6 meses post-parto.
Se ha observado una reducción en la amplitud y frecuencia de la actividad pulsátil del LH durante la inactividad ovárica que acompaña a la lactancia, por lo que Glasier11 postula que la succión del pezón produce estímulos aferentes que actúan sobre el hipotálamo determinando las siguientes respuestas reflejas que podrían explicar la amenorrea de la lactancia:
Descarga de oxitocina por la hipófisis posterior (reflejo eyectolágeno).
Inhibición de la liberación de dopamina por las neuronas hotalámicas, lo que determina aumento de la producción de prolactina por la hipófisis anterior.
Inhibición de la secreción pulsátil de GnRH.
Bloqueo de la retroalimentación positiva que los estrógenos ejercen sobre el eje hipotálao-hipofisiario determinanno descarga de LH.
Siendo el punto de partida de estos reflejos, la succión del pezón, se explica la gran importancia que adquiere la frecuencia y duración del amamantamiento en la determinación del período de amenorrea post-parto.
Descripcion del método de lactancia amenorrea
En una reunión realizada en 1988 en Belllagio, Italia, 25 científicos de diversos países establecieron, sobre la base de tres estudios prospectivos de embarazos ocurridos durante la amenorrea de la lactancia que, cuando la lactancia es exclusiva la tasa de embarazos era menor del 2% durante los primeros 6 meses postparto y en tanto la mujer no haya menstruado, estableciendo los criterios para utilizar la lactancia como un método para la planificación familiar[12],[13].
El acuerdo de esta reunión luego se ha venido a difundir y conocer en el mundo científico como el “Consenso de Bellagio”. Si la menstruación retorna, la lactancia deja de ser exclusiva (introducción de alimentación suplementaria) o el período post-parto traspasa los seis meses, la efectividad de este método disminuye y el riesgo de embarazo aumenta. Diversas determinaciones han enfatizado la necesidad del amamantamiento frecuente, de libre demanda, que incluye el día y la noche, con una frecuencia superior a las 7 mamadas en la 24 horas, con un tiempo de amamantamiento no inferior a 120 minutos en las 24 horas; insistiendo en la conveniencia de que el niño duerma junto a su madre, tratando de posponer al máximo la alimentación suplementaria, con el objeto de lograr una lactancia prolongada y un largo período de amenorrea e infertilidad post-parto[14]
En el método de la amenorrea de lactancia se le pregunta la madre si su niño tiene menos de seis meses, si se mantiene en amenorrea y si está amamantando en forma completa. Si la respuesta a las tres preguntas es positiva, se le explica que la posibilidad de embarazo es menor al 2% y que, no necesita otro método de planificación familiar en ese momento. Si la respuesta a alguna de las preguntas es negativa, ya no podrá emplear el MELA.Debe señalarse de que estas pautas son conservadoras. Las mujeres que siguen estas pautas después de los 6 meses postparto o que han experimentado solamente un sangrado vaginal, pudiesen aún tener alguna disminución de su fertilidad si es que se respetan las pautas de una lactancia óptima exclusiva. Más aún, en muchas áreas del mundo, las mujeres pueden amamantar por 18 a 24 meses y mantenerse amenorreicas por 12 o más meses. Estas mujeres pudiesen aún permanecer infértiles por 12 a 15 meses postparto. El sangrado leve que ocurre durante los primeros 56 días postparto no se considera como una menstruación.
El efecto protector de la lactancia frente al embarazo, especialmente cuando es exclusiva, es conocido desde hace muchos años. Bonte y Van Balen, en 1969 y Berman, en 1972, entre otros, demostraron que la lactancia completa determina una tasa de protección superior al 98% en los primeros seis meses post-parto. En 1982, se demostró que para lograr esa alta tasa de protección frente al embarazo, era necesario que la lactancia exclusiva se acompañara de amenorrea, porque el advenimiento de la menstruación, hacia descender en forma significante la protección frente al embarazo, aunque la mujer continuara en lactancia exclusiva, aún durante los seis primeros meses post-parto14.
El método de la lactancia amenorrea y el MOB
Existe un consenso entre los investigadores que el método de la lactancia amenorrea debe incluirse dentro de los programas de enseñanza de los métodos naturales de planificación familiar[15]. Se ha sugerido que las parejas pueden comenzar la observación de sus signos de fertilidad de las 3 a 5 semanas post parto6. El método de la lactancia amenorrea puede complementar el uso de los métodos naturales en general y particularmente del método de la ovulación, disminuyendo los períodos de abstención durante los primeros 6 meses postparto15,[16].
Este período puede muy bien aprovecharse para que las parejas aprendan las reglas del método de la ovulación de Billings. Sin embargo, mientras la mujer está dando de lactar es frecuente la aparición de moco tipo fértil en momentos en que la mujer no está ovulando, lo que dificulta las observaciones, pudiendo por ello conducir a fallas en el método[17] por lo que las parejas que recién están aprendiendo el método deben tener un estrecho seguimiento por el instructor mientras la madre esté lactando.
-------------------------------------------------------------------[I] En inglés “Lactational Amenorrhea Method (LAM)[1] “Instrumentos para la Acción – Campaña por el Código Internacional” Publicación de IBFAN - Seminario “Lactancia Materna Siempre la Mejor Alternativa” Lima Perú 2000[2] Módulo de Lactancia Materna del MINSA - Perú[3] Breastfeeding and Human Lactation. J. Riordan and Kathleen G. Averbach. Toronto – Canadá 1998[4] Gross Barbara A. The hormonal and ecological correlates of lactational infetility. Int. J. Fertil. 1981; 26:209[5] Bongaarts J., Potter R. Fertility, biology and behavior: an analysis of the proximate determinants. New York: Academic Press, 1983.[6] Gross Barbara A. Is the lactational amenorrhea method a part of natural family planning? Biology and policy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1991; 165:2014[7] Gross Barbara A., Eastman CJ. Effect of brestafeeding status on prolactin secretion and resumption of menstruation. Aust. Med. J. 1983; 1:313[8] Perez y col. First Ovulation after childbirth: the effect of breastfeeding. American Journal Obstet. And Gynecol. 1972; 9:5[9] Gray y RH y col. Risk of Ovulation during lactation. Lancet 1990; 335:25[10] Howie PW y col. Fertility after childbirth: infant feeding patterns, basal prolactin levels and postpartum ovulation. Clin. Endocrin. 1983; 18:167[11] Glasier A. y col. The physiology of lactation. Int. J. Of Gynecol Obstet 1989; Suppl 1: S11.[12] Kennedy Kl, Rivera R. McNeilly AS. Consensus statement on the use of breastfeeding as a family planning method. Contraception 1989; 39:477[13] Family Health International. Breastfeeding as a family planning method (consensus statement). Lancet 1988;2:1204[14] Perez A. Texto de Ginecología; Capítulo 42.[15] Labbok Miriam. Overview and summary: The iterface of breastfeeding, natural family planning, and the lactational amenorrhea method. Am. J. Obstet. Gynecol. 1991; 165:2013[16] Kennedy Kathy y col. The natural family planning – lactational amenorrhea method interface: Observations from a prospective study of breastfeeding users of natural family planning. Am. J. Obstet Gynecol 1991; 165:2020.[17] Labbok Miriam y col. Ovulation method use during breastfeeding: Is there increased risk of unplanned pregnancy?. Am. J. Obst. Gynecol 1991; 165:2031
